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        入選新華社“民族品牌工程”

        - 藥品不良反應報告 -

        患者信息

        *姓名
        *年齡
        *性別

        有無過敏史

        體重(kg)

        藥品信息2.1懷疑用藥信息

        *藥品名稱
        *生產廠家
        批號
        治療疾病
        2.2合并用藥信息

        是否合并用藥

        *藥品名稱
        *生產廠家
        批號
        治療疾病

        不良反應信息

        *不良反應表現
        *過程描述
        不良反應發生時間
        不良反應結束時間
        不良反應結果

        附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

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